Die proximal-selektive Vagotomie in der Behandlung der gastroduodenalen Ulkuskrankheit

Methodischer Teil.- 1 Einleitung und Ziel der Studie.- 2 Aufbau der Studie, Material und Methode.- 2.1 Teilnehmende Zentren und Koordination.- 2.2 Aufnahmekriterien.- 2.3 Organisation und Methodik der prä- und postoperativen Untersuchungen.- 2.3.1 Klinische Nachuntersuchung.- 2.3.2 Endoskopische und radiologische Nachuntersuchung.- 2.3.3 Sekretionsuntersuchungen.- 2.3.4 Andere Parameter.- 2.4 Definition der Ulkustypen.- 2.5 Definition des Ulkusrezidivs.- 2.6 Studienkrankengut und Gesamtkrankengut an peptischen Ulzera im Zeitraum der Untersuchung.- 3 Operative Technik der proximal-selektiven Vagotomie.- 3.1 Voraussetzungen und Entwicklung.- 3.2 Standardtechnik der PSV.- 3.3 Technische Schwerpunkte.- 3.4 Technische Varianten der PSV.- 3.5 Zusatzmaßnahmen zur PSV.- 3.5.1 Reserosierung der kleinen Kurvatur.- 3.5.2 Antirefluxmaßnahmen.- 3.5.3 Drainageoperation.- 4 Intraoperative Tests zur Überprüfung der Vollständigkeit der Vagotomie.- 4.1 Einleitung.- 4.2 Möglichkeiten der intraoperativen Vollständigkeitskontrolle.- 4.2.1 Leukomethylenblau-Test.- 4.2.2 Neutralrot-Test.- 4.2.3 Kongorot-Test.- 4.2.4 pH-Test.- 4.2.5 Vagomotorischer Elektrotest.- 4.2.6 Andere Tests.- 4.3 Methodik der in der Studie verwendeten Tests.- 4.3.1 pH-Test.- 4.3.2 Vagomotorischer Elektrotest.- 4.3.3 Interpretation und Auswertung des VMET.- 5 Krankengut und Verlaufskontrolle.- 5.1 Operiertes Krankengut.- 5.1.1 Geschlecht.- 5.1.2 Alter.- 5.1.3 Art des Eingriffs.- 5.1.4 Drainageoperationen.- 5.2 Definition der Kontrollzeitpunkte.- 5.3 Entwicklung der Studienpopulation während der Laufzeit der Studie.- 5.4 Faktoren zur Ermittlung der Nachkontrollrate.- 5.5 Ausfallrate.- 5.6 Nachkontrollrate.- 5.6.1 Klinische Nachuntersuchung.- 5.6.2 Endoskopische und radiologische Nachuntersuchung.- 5.6.3 Sekretionsuntersuchungen.- 5.7 Diskussion der Nachkontrollrate.- 6 Auswertung und Statistik.- 6.1 Auswertungszeitpunkte.- 6.2 Inhalt und Schwerpunkte der Auswertung.- 6.3 Methodik der Auswertung.- 6.4 Statistische Verfahren.- 6.4.1 Häufigkeiten.- 6.4.2 Quantitative Parameter.- Ergebnisse.- 7 Operationsrisiko und frühpostoperative Komplikationen.- 7.1 Intraoperative Komplikationen.- 7.1.1 Milzverletzung.- 7.1.2 Ösophagusverletzung.- 7.1.3 Omentumblutung.- 7.2 Postoperative Frühkomplikationen.- 7.2.1 Eigene Ergebnisse.- 7.2.2 Postoperative Frühkomplikationen nach Literaturangaben.- 7.3 Operationsletalität.- 7.3.1 Das Operationsrisiko der PSV.- 7.3.2 Vergleich mit dem Operationsrisiko anderer chirurgischer Verfahren.- 7.3.3 Spätletalität.- 8 Klinische Ergebnisse.- 8.1 Symptomatisches Gesamtergebnis.- 8.1.1 Visick-Klassifikation.- 8.1.2 Beschwerdebild bei Patienten mit Symptomen.- 8.1.3 Vergleich mit anderen Operationsverfahren.- 8.1.4 Schlußfolgerungen.- 8.2 Rezidive.- 8.2.1 Rezidivrate nach PSV beim Ulcus duodeni.- 8.2.2 Rezidivrate nach PSV beim Ulcus pyloricum.- 8.2.3 Rezidivrate nach PSV beim Ulcus praepyloricum.- 8.2.4 Rezidivrate nach PSV beim Ulcus ventriculi (Typ I).- 8.2.5 Rezidivrate beim kombinierten Ulkus.- 8.2.6 Analyse und Verlauf der Rezidive.- 8.2.7 Vergleich mit den Ergebnissen in der Literatur.- 8.3 Diarrhö.- 8.3.1 Einführung.- 8.3.2 Resultate aus der multizentrischen Studie.- 8.3.3 Diskussion.- 8.4 Dumping.- 8.4.1 Einführung.- 8.4.2 Resultate aus der multizentrischen Studie.- 8.4.3 Diskussion.- 8.5 Späte Entleerungsstörung.- 8.5.1 Ergebnisse.- 8.5.2 Diskussion.- 8.6 Wirkung der Vagotomie auf den unteren Ösophagussphinkter.- 8.6.1 Experimentelle Befunde.- 8.6.2 Klinische Beobachtungen.- 8.6.3 Eigene Untersuchungen.- 8.6.4 Diskussion.- 8.6.5 Schlußfolgerungen.- 8.7 Reoperationen.- 8.7.1 Frühe Reoperationen.- 8.7.2 Späte Reoperationen.- 8.7.3 Diskussion.- 8.8 Metabolische Spätfolgen.- 8.8.1 Einführung.- 8.8.2 Resultate aus der multizentrischen Studie.- 8.8.3 Diskussion.- 9 Spezifische Probleme beim Ulcus ventriculi.- 9.1 Eigene Ergebnisse im Basler Krankengut.- 9.2 Karzinomrisiko.- 9.3 Technik der PSV mit Exzision.- 9.4 Bedeutung der Ulkusexzision.- 9.5 Bedeutung der Drainageoperation.- 9.6 Wirkungsmechanismus der Vagotomie.- 9.7 Indikation und Verfahrenswahl.- 10 Sekretion.- 10.1 Sekretionsergebnisse beim Ulcus duodeni.- 10.1.1 Basale und pentagastrinstimulierte Sekretion.- 10.1.2 Insulinstimulierte Säuresekretion.- 10.2 Sekretionsergebnisse beim pylorischen Ulkus.- 10.2.1 Basale und pentagastrinstimulierte Sekretion.- 10.2.2 Insulinstimulierte Sekretion.- 10.3 Sekretionsergebnisse beim präpylorischen Ulkus.- 10.3.1 Basale und pentagastrinstimulierte Sekretion.- 10.3.2 Insulinstimulierte Sekretion.- 10.4 Sekretionsergebnisse beim Ulcus ventriculi (Typ I).- 10.4.1 Basale und pentagastrinstimulierte Sekretion.- 10.4.2 Insulinstimulierte Sekretion.- 10.5 Sekretionsergebnisse beim kombinierten Ulkus.- 10.5.1 Basale und pentagastrinstimulierte Sekretion.- 10.5.2 Insulinstimulierte Sekretion.- 10.6 Diskussion.- 10.6.1 Die Aussagekraft von Sekretionsuntersuchungen.- 10.6.2 Vergleich der Sekretionsergebnisse bei den verschiedenen Ulkustypen.- 10.6.3 Wirkung der Vagotomie auf die Säuresekretion.- 10.6.4 Prognostische Bedeutung der Sekretionsparameter vor und nach PSV beim Ulcus duodeni.- 10.6.5 Einfluß der Vagotomietechnik auf die Sekretion.- 10.6.6 Ulkuschirurgie nach Maß?.- 10.6.7 Bedeutung der Sekretionsuntersuchungen.- 10.7 Zusammenfassung.- 11 Einfluß der intraoperativen Vollständigkeitskontrollen auf die klinischen und sekretorischen Ergebnisse.- 11.1 Vagomotorischer Elektrotest (VMET).- 11.2 pH-Test.- 11.3 Diskussion.- 12 Ulkusblutung.- 12.1 Epidemiologie.- 12.1.1 Häufigkeit, Verlauf, Letalität.- 12.1.2 Blutungsquelle und Prognose.- 12.1.3 Malignitätsrisiko des blutenden Ulcus ventriculi.- 12.2 Indikation zur Operation.- 12.2.1 Entscheidungsgrundlagen.- 12.2.2 Zeitpunkt der Operation.- 12.2.3 Vorgehen bei der akuten Ulkusblutung.- 12.3 Chirurgische Behandlungsverfahren.- 12.3.1 Lokale Umstechung.- 12.3.2 Devaskularisation.- 12.3.3 Resektion.- 12.3.4 Vagotomie.- 12.4 Eigene Ergebnisse mit der PSV bei der peptischen Ulkusblutung.- 12.4.1 Krankengut.- 12.4.2 Ergebnisse.- 12.4.3 Diskussion.- 12.5 Praktische Empfehlungen und Schlußfolgerungen.- 12.5.1 Chirurgische Verfahrenswahl.- 12.5.2 Operationstaktik.- 12.5.3 Zusammenfassung.- 13 Ulkusperforation.- 13.1 Einführung.- 13.2 Methode.- 13.3 Ergebnisse.- 13.4 Diskussion.- 13.5 Schlußfolgerungen.- 14 PSV und Karzinogenese im operierten Magen.- 14.1 Problemstellung.- 14.2 Epidemiologie des Karzinoms im operierten Magen.- 14.3 Histologische Befunde.- 14.4 Rolle des duodenogastralen Refluxes und des Resektionstyps.- 14.5 Vagotomie und Krebsentstehung.- 14.6 Bakterielle Besiedlung, Nitrosaminbildung und Säuresekretion.- 14.7 Versuch einer Prognose.- 15 Perspektiven für die Zukunft.- 15.1 Indikation zur PSV und Verfahrenswahl beim peptischen Ulkus.- 15.2 Intraoperative Vollständigkeitskontrolle.- 16 Zusammenfassung.- Literatur.